Demande d’information médicale d’un partenaire

Soumettre une demande d’information médicale

Soumettez la question de votre client afin qu’elle soit traitée par notre équipe de spécialistes en information médicale. Le service d’Information Médicale de BeOne Medicines s’engage à fournir des informations précises dans les meilleurs délais.

Réservé aux représentants autorisés de BeOne Medicines soumettant une demande au nom d’un professionnel de santé (client), en réponse à une demande spontanée. Ce formulaire n’est pas destiné à être utilisé directement par les consommateurs ; l’URL ne doit pas leur être communiquée.

* Champ obligatoire

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Coordonnées du professionnel de santé (demandeur)

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Autre civilité

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Diplômes/compétences

Autres diplômes/compétences

Organisation/Affiliation

Adresse électronique

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Pays/Région

Code postal

State

Département

Autre État/Province

Département

Numéro de téléphone

Méthode de contact/d'envoi souhaité

Demande concernant un produit BeOne Medicines

Produit

Autre produit

Indication

Question

Cette question concerne-t-elle un patient traité par un produit BeOne Medicines ?

OuiNon

Je reconnais que ce formulaire n’est pas destiné au signalement d’événements indésirables, de situations particulières ou de plaintes relatives à un produit. Si cette demande était associée à un événement indésirable, à une situation particulière ou à une plainte relative à un produit devant faire l’objet d’un signalement, je confirme que l’événement a déjà été signalé via le canal de signalement approprié de BeOne Medicines, conformément aux procédures applicables de l’entreprise.

OuiNon

Informations sur le déclarant

Nom complet du représentant terrain

Votre employeur

Service

Autre service

Adresse électronique

Numéro de téléphone

Afin de protéger la vie privée des patients et d’assurer le respect des lois applicables, nous vous demandons de ne communiquer aucune information permettant d’identifier un patient (par exemple : nom, initiales, date de naissance, etc.) dans le cadre de votre demande d’information médicale. Conformément aux politiques de BeOne Medicines, nous ne sommes pas en mesure de fournir des conseils médicaux concernant des patients particuliers.

Je certifie que le client (a) a formulé une demande claire et spontanée d’information médicale, sans aucune sollicitation de ma part ni de la part d’autres personnes agissant pour le compte de BeOne Medicines, et (b) a compris et, dans la mesure requise par la législation locale, a consenti au traitement de ses informations personnelles conformément à la politique de confidentialité de BeOne Medicines disponible à l’adresse https://beonemedicines.com/privacy-policy, y compris au transfert des données personnelles du professionnel de santé aux sociétés affiliées et prestataires de BeOne (tels que PPD Medical Communications) participant au traitement de la demande, lesquels peuvent être situés dans des pays où le niveau de protection des données personnelles peut ne pas être comparable à celui du pays de résidence du professionnel de santé. Les données relatives aux demandes des clients peuvent être stockées aux États-Unis ou dans la région EMEA et peuvent être consultées à distance par l’équipe d’Information Médicale de BeOne dans le monde entier. Le ou les destinataires situés à l’étranger traiteront les données uniquement dans le but de répondre aux demandes des clients et ne les conserveront que pendant la durée nécessaire à cette finalité.

Je comprends que l'envoi d’informations médicales en l’absence d’une demande claire et spontanée du professionnel de santé, ainsi que le traitement de ses informations personnelles sans qu’il en ait connaissance et, lorsque cela est requis, sans son consentement, peuvent constituer une violation des politiques de BeOne et/ou de la législation applicable.